보건복지부 고시 제2024 – 000호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2024-000호, 2024.00.00.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2024년 4월 00일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누662 SARS- CoV-2 항원검사 [일반면역검사]- 간이검사	SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]-간이검사의 급여기준	1. 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사는 코로나바이러스감염증-19 진단을 위한 보조적 검사로 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사의 필요성을 인정한 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적용대상 1) 의료취약지역* 소재 요양기관 또는 응급실**에 내원하거나 중환자실***에 입원한 환자 *「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 **「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실 ***「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실 2) 외래로 내원한 코로나바이러스감염증-19 먹는치료제 대상군* * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 나. 산정방법 상기도검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정 2. 상기 1. 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사란을 다음과 같이 한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 누680 핵산증폭 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산증폭 누680 핵산증폭	코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준	1. 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 신속한 치료방향 등을 결정하기 위해 실시하는 검사로 응급 대응 성능 (1시간 내 검사완료)을 고려하여 식품의약품안전처장의 허가ㆍ인증ㆍ신고된 시약을 사용한 검사에 한하여 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원한 환자로, 코로나바이러스감염증-19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우 1) 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나바이러스감염증-19 먹는치료제 대상군* * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 2) 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 위중증인 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우 나. 인정횟수 1) 응급실 내원 시 1회 급여를 인정함 2) 상기 가.에도 불구하고 같은 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 요양급여를 인정하지 않음 가) 누680가(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사 나) 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 다. 산정방법 1) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 누658다 핵산증폭-정성그룹 3 (06) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사를 산정함 2) 전자동통합검사 플랫폼을 이용하여 실시하는 경우, 누658다주(02) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사를 산정함 3) SARS-CoV-2를 포함한 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종검사키트(multiplex, panel)를 이용하여 검사를 실시한 경우 누680 핵산증폭의 해당 항목으로 산정하며, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제1절 검체검사료의 주항을 적용함 라. 상기 가. 이외에 응급실 내원환자에게 동 검사를 실시한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함 2. 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사는 응급검사인 점을 고려하여 검사위탁은 불가함.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산증폭	누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준	누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 요양급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 급여대상 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 코로나바이러스감염증-19 먹는치료제 대상군*. 단, 인플루엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용 * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 나. 산정횟수 진단 시 1회. 다만, 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 1회 추가 인정 다. 상기 가., 나.에도 불구하고 아래의 경우에는 요양급여를 인정하지 않음 - 아 래 - 1) 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행 2) 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 추적관찰 목적으로 시행 3) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와 같은 날 중복으로 시행 라. 상기 가. 이외에 시행한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누680 핵산증폭 중 누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누730 SARS- CoV-2 [실시간역전사 중합효소연쇄반응법]	SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준	1. 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 코로나바이러스감염증-19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우 1) 진단 시 1회 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나바이러스감염증-19 먹는치료제 대상군* * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 2) 추적관찰 시 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 위중증인 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우 나. 상기 가.에도 불구하고 같은 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 요양급여를 인정하지 않음 1) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 2) 누680가(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함.
누730-1 SARS- CoV-2 [실시간 역전사 중합효소 연쇄반응법] (보호자ㆍ 간병인)	누730-1 SARS-CoV-2 [실시간역전사 중합효소연쇄 반응법] (보호자ㆍ간병인) 검사의 급여기준	상주보호자ㆍ간병인일 경우에 한하여 적용하며, 검사방법(단독검사, 취합검사(그룹검사 및 개별검사))을 불문하고 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준란과 누730-1 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] (보호자ㆍ간병인) 검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

부      칙

이 고시는 2024년 5월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현   행

개   정

비고

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

I. 행위

제2장 검사료

I. 행위

제2장 검사료

누662 SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]- 간이검사

SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]- 간이검사의 급여기준

1. 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사는 코로나바이러스감염증-19 진단을 위한 보조적 검사로 코로나19 감염이 의심되는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

누662 SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]- 간이검사

SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]- 간이검사의 급여기준

1. 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사는 코로나바이러스감염증-19 진단을 위한 보조적 검사로 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사의 필요성을 인정한 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

(제·개정 사유)

코로나19
감염병 위기단계 하향에 따른 코로나19 검사의 급여기준 변경

- 다   음 -

- 다   음 -

가. 적용대상

1) 의료취약지역* 소재 요양기관 및 응급실**에 내원하거나 중환자실***에 입원한 환자

* ~ *** <생략>

가. 적용대상

1) 의료취약지역* 소재 요양기관 또는 응급실**에 내원하거나 중환자실***에 입원한 환자

* ~ *** <현행과 같음>

2) 코로나19 예방접종 후 4주 이내에 혈액투석을 위해 외래로 내원한 만성신부전 환자

2) 외래로 내원한 코로나바이러스감염증-19 먹는치료제 대상군*

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

나. 산정방법 <생략>

나. 산정방법 <현행과 같음>

2. <생략>

2. <현행과 같음>

누658
핵산증폭

누680
핵산증폭

코로나바이러스감염증-19
[핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준

1. 코로나바이러스감염증-19
[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 빠르게 코로나19 음성을 확인하여 신속한 치료방향 등을 결정하기 위해 선별목적으로 실시하는 검사로 응급 대응 성능 (1시간 내 검사완료)을 고려하여 식품의약품안전처장의 허가·인증·신고된 시약을 사용한 검사에 한하여 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

누658
핵산증폭

누680
핵산증폭

코로나바이러스감염증-19
[핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준

1. 코로나바이러스감염증-19
[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 신속한 치료방향 등을 결정하기 위해 실시하는 검사로 응급 대응 성능 (1시간 내 검사완료)을 고려하여 식품의약품안전처장의 허가·인증·신고된 시약을 사용한 검사에 한하여 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

(제·개정 사유)

코로나19
감염병 위기단계 하향에 따른 코로나19 검사의 급여기준 변경

- 다   음 -

- 다   음 -

가. 급여대상

가. 급여대상

응급진료가 불가피하여「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원한 환자로, 코로나19 감염 판별이 필요한 경우

「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원한 환자로, 코로나바이러스감염증-19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우

1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자**

1) 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나바이러스감염증-19 먹는치료제 대상군*

*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

**「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고

<삭제>

2) 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자

2) 질병관리청 「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 위중증인 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우

나. 인정횟수

나. 인정횟수

1) 응급실(응급분만) 내원 시 1회 급여를 인정함

1) 응급실 내원 시 1회 급여를 인정함

2) 코로나바이러스감염증-19
[핵산증폭법] 응급용 선별검사와 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 동시 실시는 불인정함

2) 상기 가.에도 불구하고 같은 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 요양급여를 인정하지 않음

가) 누680가(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사

나) 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]

다. ~ 라. <생략>

다. ~ 라. <현행과 같음>

2. <생략>

2. <현행과 같음>

누680 핵산증폭

누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한
호흡기 바이러스 검사의 급여기준

누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 요양급여기준은 다음과 같이 함.

누680 핵산증폭

누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한
호흡기 바이러스 검사의 급여기준

누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 요양급여기준은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

- 다   음 -

가. ~ 나. <생략>

가. ~ 나. <현행과 같음>

다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 아래의 경우에는 요양급여를 인정하지 않음

다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 아래의 경우에는 요양급여를 인정하지 않음

- 아   래 -

- 아   래 -

1) 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행

1) <현행과 같음>

2) 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 추적관찰 목적으로 시행

2) <현행과 같음>

<신설>

3) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와 같은 날 중복으로 시행

라. <생략>

라. <현행과 같음>

누730 SARS-CoV-2 [실시간
역전사
중합효소
연쇄반응법]

SARS-CoV-2
[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

1. 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함.

누730 SARS-CoV-2 [실시간
역전사
중합효소
연쇄반응법]

SARS-CoV-2
[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

1. 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함.

(제·개정 사유)

코로나19
감염병 위기단계 하향에 따른 코로나19 검사의 급여기준 변경

- 다   음 -

- 다   음 -

가. 급여대상

가. 급여대상

1) 코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우

코로나바이러스감염증-19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우

가) 진단 시 1회

1) 진단 시 1회

코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는
코로나19 먹는치료제 대상군*

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

<현행과 같음>

나) 추적관찰 시

2) 추적관찰 시

질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 위중증인 코로나19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우

<현행과 같음>

2) 코로나19 관련 임상증상이 없으나, 의사의 소견에 따라 선별목적으로 실시하는 아래의 경우 1회 인정

<삭제>

가) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자**

<삭제>

*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

<삭제>

**「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고

<삭제>

나) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원하여 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자

<삭제>

다) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실*, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원․전실하는 환자

<삭제>

*「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실

<삭제>

라) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자

<삭제>

마) 요양병원, 정신의료기관
(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관으로 입원하는 환자

<삭제>

바) 사회복지시설 중「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애인복지법」제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른 정신요양시설에 입소하는 입소자

<삭제>

나. 수가산정방법

<삭제>

급여대상에 따라 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 가. 급여대상 2)의 경우 상기도검체로 실시한 경우에 한하여 인정함. 급여대상에 해당되는 검사의 청구코드는 아래표와 같이 구분함

급여대상		적용수가	청구코드
진단 및 추적관찰		누730 SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법]	D730000
선별 목적	가.급여대상 2)의 가), 나)	누730 SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법]	D730000
	가.급여대상 2)의 다),라), 마),바)	누730 SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사비용의 20% 본인부담	D730097

<삭제>

다. 본인부담률

<삭제>

상기 가. 급여대상 2)의 다), 라), 마), 바)는 입원 환자(입소자) 및 입원(소) 예정자로 입원진료에 준하여 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호 가목에 따라 해당 검사비용의 본인부담률은 20%로 적용함

라. 기타

코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 요양급여를 인정하지 않음

나. 상기 가.에도 불구하고 같은 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 요양급여를 인정하지 않음

1) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사

2) 누680가(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사

2. <생략>

2. <현행과 같음>

누730-1
SARS-CoV-2
[실시간
역전사
중합효소
연쇄반응법](보호자ㆍ간병인)

누730-1
SARS-CoV-2
[실시간
역전사
중합효소
연쇄반응법]
_(보호자ㆍ
간병인) 검사의 급여기준

1. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣
누730에 명기된 가. 급여대상 2)의 상주보호자ㆍ간병인일 경우에 한하여 적용하며, 검사방법(단독검사, 취합검사(그룹검사 및 개별검사))를 불문하고 산정함

누730-1
SARS-CoV-2
[실시간
역전사
중합효소
연쇄반응법](보호자ㆍ간병인)

누730-1
SARS-CoV-2
[실시간
역전사
중합효소
연쇄반응법]
(보호자ㆍ
간병인) 검사의 급여기준

상주보호자ㆍ간병인일 경우에 한하여 적용하며, 검사방법(단독검사, 취합검사(그룹검사 및 개별검사))을 불문하고 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함.

(제·개정 사유)

코로나19
감염병 위기단계 하향에 따른 코로나19 검사의 급여기준 변경

2. 상기 1.에 시행하는 경우에는 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣에 따라 본인부담률을 50%로 적용함

<삭제>

3. 누730에 명기된 가. 급여대상 2)의 상주보호자ㆍ간병인 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함

<삭제>